福 井 県 産 休 ・ 育 休 等 代 替 職 員 申 込 書
写 真 貼 付 欄
縦 ㎝
横 ㎝
採 用 職
希 望 区 分
薬 剤 師
ふ 性 別
氏 名
生 日 日 生 ( 成 日 現 在)
所
－ ℡
学 校 名 学 部 ・ 学 科 名 卒 業 日
学
最 終 学
高 等 学 校 入 学 以 降 記 載
職
免 許 ・ 資 格
・ 自 動 車 運 転 免 許 □ □ 無
・ そ 他
名 称 得 見 込 認 定 交 付 機 関
自 覚 し い
性 格
自 己 Ｐ Ｒ
私 福 井 県 産 休 ・ 育 休 等 代 替 職 員 選 考 試 験 験 し い 申 し 込
私 次 い も 該 当 し こ 申 込 書 べ
記 載 事 項 相 違 あ
1 日本 国籍 し い者
2 成 被後見人 び被保 人 準禁治産者 含
3 禁こ以 刑 処 ､ そ 刑 執行 終わ 執行 け こ く 者
4 福井県職員 し 懲戒免職 処分 け､ 当該処分 日 2 経過し い者
5 日本国憲法施行 日以降 い ､ 日本国憲法 そ 成立し 政府 暴力 破壊 こ 主張 政党そ 他 団体 結成し､
こ 参加し 者
成 日
氏 名 ㊞
注 記 載 事 項 不 正 あ 験 無 効 場 合 あ
印 欄 何 も 記 載 し い く さ い
写 真 半 身 脱 帽 正 面 向 申 込 前 ヶ 以 内 撮 影 し も
